| 대장암의 발생부위 | |||
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| 대장암의 정의 |
대장암은 결장과 직장에 생기는 악성 종양을 말하며, 암이 발생하는 위치에 따라 결장에 생기는 암을 결장암, 직장에 생기는 암을 직장암이라고 하고, 이를 통칭하여 대장암 혹은 결장직장암이라고 합니다. |
| 대장암의 종류 |
대장암의 대부분은 대장의 점막에서 발생하는 선암입니다. 선암의 대부분은 선종이라는 양성 종양(폴립, 용종)이 진행되어 발생하며, 선암 이외에도 림프종, 육종, 편평상피암, 유암종 등이 발견됩니다. |
| 대장암 관련통계 |
우리나라에서는 2002년에 총 99,025건의 암이 진단되었는데 그 중 대장암은 총 11,097건으로 전체 암발생의 11.2%(4위)를 차지하였습니다. 성별로는 남성이 6,423명으로 여성보다는 많습니다.
연령별로는 60대가 가장 많고(3,751명), 50대가 그 뒤를 잇고 있습니다(2,400명). 그리고 5~10%의 빈도로 30대의 젊은 사람에게서도 발생하며 이처럼 젊은층에서 나타나는 대장암은 가족력이 있는 사람에서 많이 발생하는 경향이 있습니다. 또한 대장암의 약 50%는 직장에서 발생하며, 20~30%는 에스결장과 하행결장에서 발생합니다.
그 나머지는 횡행결장과 상행결장에서 발생하는데, 상행결장에서의 발생률이 횡행결장에서의 발생률에 비해 2배가 많습니다. 최근에는 식생활 문화의 서구화로 대장암의 발생률과 사망률이 현저하게 증가하고 있습니다. 1980년대 말에는인구10만 명당 대장암에 의한 암종별 사망률이 3.1%이었으나 2002년에는 10.6%로 3배 이상 증가하였습니다. |
| 대장암의 위험요인 | ||||||||||
대장암의 5%는 명확히 유전에 의해 발병한다고 밝혀져 있으며, 전체 대장암의 약 15~20%는 유전적 소인과 관계가 있는 것으로 알려져 있습니다.
그 외에 저섬유소 식이, 고지방, 정제된 음식(예: 설탕, 디카페인 커피 등) 등 식이 요인, 가족적 성향과 관련이 있고, 만성 궤양성 대장염, 크론병이 있으면 더욱 대장암 발병의 가능성이 높아진다고 알려져 있습니다.
대장암의 위험요인을 정리하면 다음과 같습니다.
▶ 50세 이상의 연령 대장암은 연령에 비례하여 발생하는 경향이 있어 50세 이상의 연령에서 흔하게 발생하는 양상을 보입니다. (대장암 발생의 약 80%를 차지하고 있음)
▶ 고지방·고칼로리·저섬유소 식이, 가공 정제된 저잔여 식이, 알코올
▶ 10년 이상 경과된 궤양성 대장염 [ 궤양성 대장염 ]
▶ 유전성 소인 - 가족성 용종증(familial adenomatous polyposis)
▶ 선종성 용종(adenomatous polyp)
▶ 난소암, 자궁내막암 또는 유방암 병력
▶ 대장암의 가족력 대장암 환자의 5~15%가 가족력이 있는데, 부모, 형제, 자녀 중에 대장암 환자가 있는 경우에는 대장암의 발생률이 2~3배 증가합니다. 일부의 대장암 환자는 유전자의 변성으로 인하여 자손에게 유전되는 경우도 있습니다.
대장의 유전성 종양의 밝혀진 원인 유전자는 다음과 같습니다.
[ 대장암 유형별 원인 유전자 ]
유전적 요인에 의하여 발생하는 대장암은 출생시부터 결함이 있는 유전자를 갖고 태어나기 때문에 어린 나이에 나타나고 대장 이외의 장기에도 암이나 다른 이상 소견을 나타내는 경우가 많습니다. 대표적인 유전성 대장암으로는 가족성 용종증과 유전성 비용종증 대장암, 포이츠-예거스 증후군, 연소기 용종증 등이 있습니다. 이러한 질환을 갖고 있는 가계에 대해서는 유전상담 및 세심한 추적검사가 요구됩니다. |
| 대장암의 예방법 |
대장암을 예방하기 위해서는 적당한 운동과 함께, 동물성 지방 및 당분은 삼가하고 식이섬유가 풍부한 신선한 야채ㆍ과일 및 비타민 A, 비타민 C, 비타민 E, 칼슘 등을 섭취합니다. |
| 대장암의 조기검진 | ||||||||||||||||||||
대장암의 조기 발견을 위해서는 다음과 같은 검진사항을 권고합니다.
대장암 검진 권고안 (국립암센터, 대한대장항문학회) ▶ 검진연령 : 50세 이상 남녀 ▶ 검진주기 : 5~10년 ▶ 검진방법 : 대장내시경검사 (대장내시경검사를 시행하지 못 할 경우에는 이중조영 바륨관장검사+에스결장경검사로서 대신할 수 있음) ▶ 단 고위험군에 대해서는 전문가와 상의하도록 함
대장암 초기에는 대부분 아무런 증상이 없으며 증상이 나타난 경우에는 이미 상당히 진행된 경우가 많습니다.
대장암의 주된 증상으로는
▶ 갑자기 변을 보기 힘들어지거나 변 보는 횟수가 변하는 등의 배변습관의 변화
▶ 설사, 변비 또는 배변 후 후중기(변이 남은 느낌)
▶ 혈변(선홍색 또는 검붉은색) 또는 점액변
▶ 예전보다 가늘어진 변
▶ 복부 불편감(복통, 복부팽만)
▶ 체중이나 근력의 감소
▶ 피로감
▶ 식욕부진, 소화불량, 오심과 구토
▶ 복부 종물 등이 있습니다.
암의 증상은 종양이 생긴 위치와 종양의 종류에 따라서 다르게 나타납니다. 우측결장(맹장, 상행결장)에 생기는 종양은 장이 굵고, 대변이 묽은 상태이기 때문에 장폐색을 일으키는 일이 별로 없습니다. 대신 이곳에서 생기는 병변은 대개 만성적인 출혈을 유발하고 그 결과 빈혈을 일으킵니다. 반면 좌측결장(하행결장, 에스결장)에 생기는 병변은 흔히 장폐색 증상을 나타내고 대부분의 환자들은 배변습관에 변화가 생겼다고 호소합니다.
종양의 위치에 따른 증상은 다음과 같습니다.
[ 대장암 종양 위치에 따른 증상 ]
우측 대장암 좌측 대장암 직장암 ㆍ설사
ㆍ소화불량
ㆍ복부팽만
ㆍ복통
ㆍ빈혈에 의한 제반증상
ㆍ체중감소
ㆍ근력감소
ㆍ덩어리가 만져짐 ㆍ배변습관 변화
ㆍ변비
ㆍ혈변/점액변
ㆍ장폐색
ㆍ변비 혹은 설사
ㆍ혈변
ㆍ배변 후 변이 남은 느낌
ㆍ배변시 통증
대장암의 약 35%(직장암의 약 75%)가 직장수지검사만으로도 진단이 가능합니다. 40세 이후에는 매년 1회의 직장수지검사가 권장되고 있습니다. 직장수지검사 외에 대장조영술, 에스결장경, 대장내시경 등이 시행되고 있는데, 이 중 대장 전체의 관찰이 가능하고 검사와 동시에 조직검사를 할 수 있는 대장내시경이 대장암 진단에 가장 효과적이고 정확한 검사로 추천되고 있습니다.
대장암을 진단할 수 있는 검사의 종류는 다음과 같습니다.
[대장암의 진단방법]
직장수지검사
이 검사는 의사가 윤활제를 바른 장갑 낀 손을 직장에 삽입하여 직장에 비정상적인 덩어리가 만져지는지를 보는 검사로 전체 대장암의 35%가 이 검사로 진단 가능합니다.
암태아성항원(CEA) 검사
CEA는 태아 시기에 정상적으로 만들어지는 일종의 당단백질입니다. 정상적으로는 태어나기 전에 이 물질의 생산이 중단됩니다. 그러므로 성인에게서 신생아보다도 더 높은 CEA의 수치가 보여진다면 이것은 대장암이나 다른 암이 있을 가능성이 있음을 의미합니다. 하지만 이 검사는 간경변증, 간질환, 알코올성 췌장염, 그리고 흡연자에게서도 CEA 수치가 증가할 수 있습니다. 이 검사는 대장암의 수술 전 단계나 암치료의 효과를 검사하기 위해서 또는 대장암과 다른 암의 재발 확인을 위한 검사에서 보조적으로 쓰입니다.
분변 잠혈검사
잠혈검사는 위장관출혈을 알아내기 위해서 또는 대장암의 조기진단을 위해서 사용됩니다. 비교적 저렴한 비용으로 큰 불편 없이 검사가 가능하지만 위음성도, 위양성도가 높아서 검사의 정확도가 떨어집니다.
이중조영바륨관장검사
이중조영바륨검사는 항문을 통해 작은 튜브를 삽입하고 바륨이라는 조영제와 공기를 대장 내에 넣어 바륨으로 대장 점막을 도포하고, 공기로 대장 내강을 확장시킨 후 X-선 투시장치를 이용하여 영상을 얻어 검사하는 방법입니다. 검사를 하기 위해서는 전날 저녁식사는 죽 등으로 가볍게 식사한 후 밤에 하제를 복용하여 대장 내부에 남아 있는 분변을 제거하여야 합니다.
장점 : 전체 대장을 검사할 수 있으며 대장암의 위치 및 대장벽의 변화를 알 수 있습니다.
단점 : 작은 용종 발견의 민감도가 대장내시경에 비해 상대적으로 적습니다.
대장내시경
대장내시경검사란 불빛과 유연성 있는 튜브로 대장을 직접 보는 검사방법으로 대장 질환의 가장 정확한 진단방법인데, 그 이유는 의사가 직접 출혈 부위와 병변의 표면을 관찰할 수 있고 조직 상태를 파악할 수 있기 때문입니다. 내시경검사와 동시에 조직검사(생검)도 가능합니다. 짧은 시간 동안만 작용하는 수면제를 정맥 주사하여 환자가 자는 동안 내시경검사를 시행하는 수면내시경을 시행하면 검사 동안에 불편감 없이 검사할 수 있습니다. 환자는 검사를 위해서 전날 저녁식사는 죽 등으로 가볍게 식사하고 하제를 복용하여 대장 내에 남아있는 분변을 제거하여야 합니다.
장점 : 대장 용종의 발견에 매우 민감하며 발견한 용종을 즉시 제거할 수 있습니다.
단점 : 검사하는 동안 환자가 느끼는 불편감이 있고, 암 등으로 대장 내강이 막혀 있으면 더 이상 검사를 진행할 수 없습니다.
전산화단층촬영
전산화단층촬영(CT)은 주로 대장암 자체의 진단, 인접 장기 및 간, 림프절로의 전이 여부 등을 규명하는데 사용됩니다. CT는 국소적 종양확산을 평가하는데 도움을 주는 방사선검사의 하나인데, 특히 종양이 장벽을 넘어서 주변 조직이나 다른 장기를 침범했을 가능성이 있을 때 진단에 더욱 도움을 주는 검사이며, 간이나 림프절 등의 전이 여부를 검사하는데 있어 가장 널리 사용되는 방법입니다.
보통의 전산화단층촬영을 위해서는 전날 특별한 처치는 필요하지 않으며 검사 당일 8시간 정도의 금식이 필요합니다. 전산화단층촬영을 시행하는 동안 환자는 정맥주사를 맞고 이를 통해서 조영제를 주입하고 검사를 시행합니다. 이때 콩팥의 기능이 감소되어 있는 환자나 전에 조영제에 알레르기 반응 즉 조영제 주입 후 심한 구토, 발적, 두드러기, 가려움증, 목이 붓고 쉬는 듯한 증상을 보인 적이 있는 환자는 전산화단층촬영을 시행하기 전에 담당 선생님과 상의하셔야 합니다.
전산화단층촬영(CT) 가상내시경
현재 활발히 도입·발전되고 있는 전산화단층촬영 가상내시경 검사는 항문을 통해 작은 튜브를 넣고 공기를 주입하여 대장을 부풀린 후 나선식 전산화단층촬영기를 이용하여 얇은 절편 두께(1~3 mm)의 단면영상을 얻을 수 있습니다. 여기에다 추가적인 검사없이 전산화단층촬영에서 얻어진 정보를 컴퓨터에서 소프트웨어를 통해서 처리하여, 다평면 영상 및 내시경으로 대장 내부를 보듯이 검사할 수 있는 3차원의 가상내시경 영상을 만들어서 대장을 검사하여, 대장암 및 대장 용종을 발견하는 방법입니다. 현재 전산화단층촬영 가상내시경은 대장암 혹은 대장 용종의 발견을 위한 선별 검사로 점차 이용이 증가되고 있으며, 폐쇄성 대장암을 가진 환자에서 폐쇄 병변의 근위부 대장의 검사를 위해 이용되고 있습니다.
장점 : 전산화단층촬영 가상내시경은 대장내시경에 비해서 간편하고 환자가 느끼는 불편감도 적고, 5mm 이상 폴립의 발견에 있어 대장내시경과 거의 비슷한 정도의 민감도를 보이고, 대장내시경과는 달리 대장 내강을 폐쇄하는 병변의 근위부를 검사할 수 있습니다.
단점 : 대장내시경에 비해 작은 크기의 용종 발견율이 작고, 환자가 X-선을 조사받아야하며 용종이 발견되어도 즉시 제거할 수 없고 다시 대장내시경을 시행해야 합니다.
[전산화단층촬영 가상내시경에서 발견된 대장 용종] 대장암의 대부분은 선종성 용종으로부터 시작합니다. 이 종양이 악성이 됨에 따라 장 내강에서 크기가 커지며, 장벽을 침윤하기 시작합니다.
대장암은 진행단계에 따라 애슬러-콜러법(Astler-Coller Stage)을 사용하여 분류하고, 분류는 다음과 같습니다. A : 암세포가 점막과 점막하층에 국한된 경우
B1 : 암세포가 장벽내에 머물고 림프절 전이가 없는 경우
B2 : 암세포가 장벽외로 나갔으나 림프절 전이가 없는 경우
B3 : 림프절 전이가 없고 이웃장기를 침범한 경우
C1 : 암세포가 장벽내에 머물고 있으나 림프절 전이가 있는 경우
C2 : 암세포가 장벽외로 나가고 림프절 전이가 있는 경우
C3 : 림프절 전이가 있으며 이웃장기를 침범한 경우
D : 간, 폐, 뼈 등의 원격전이가 있는 경우
대장암은 가까이 있는 다른 기관, 예를 들어 방광이나 자궁, 다른 대장이나 소장에 직접 침범하거나 림프와 혈액을 통하여 간 또는 폐로 전이되거나 복강 내로 퍼지게 됩니다.
대장암의 병기와 병기별 생존율은 다음과 같습니다.
[ 대장암의 병기별 생존율 ]
내시경적 절제술
점막에 국한된 조기 대장암의 경우에는 배를 여는 수술을 할 필요 없이 내시경적 절제술만으로도 치료가 가능합니다. 그러나 내시경적 절제술 후 조직을 면밀히 검토하였을 때, 암의 침윤 정도가 점막 하부 이상으로 깊거나 분화도가 나쁜 경우, 또는 혈관이나 림프관을 침범한 소견이 보일 때는 이차적으로 개복수술이 필요한 경우가 있습니다.
[ 대장암의 내시경적 절제술 ]
수술
대장암의 치료에 있어서 수술적 치료는 가장 근본이 되는 치료입니다.
대장암의 수술에서는 대장의 절제가 필수적으로 동반되고, 종양 덩어리는 종양의 양옆으로 몇 센티미터 정도 정상 대장과 함께 절제됩니다. 절제 부위는 병변의 위치에 따라 결정됩니다. 그리고 경우에 따라서 장의 절단면끼리 문합술 또는 결장조루술을 시행합니다.
비교적 진행이 많이 되지 않은 대장암의 경우 개복하지 않으면서 복강경을 통하여 수술할 수도 있습니다.
결장루 조성술은 결장과 복벽사이에 개구부(opening)를 만들어서 이곳으로 대변을 배출시키는 것입니다. 결장루 조성술은 상행결장, 횡행결장, 에스결장 그 어느 부위에서도 시행될 수 있습니다. 일시적인 결장루 조성술은 하부 장관을 쉬게 하기 위하여 일정기간 동안만 하부 결장에 대변이 도달하지 못하게 함으로써 질병의 치료를 시도하는 방법인데, 수주, 수개월 혹은 수년 후에 장루는 제거되고 정상적인 장관으로 다시 문합됩니다. 일시적인 결장루 조성술은 암 근위 부위에 개구부를 형성하여 수술을 할 수 없는 대장암을 치료하기 위하여 시행할 수도 있습니다.
일시적인 결장루 조성술은 흔히 하행결장이나 횡행결장의 중간부위에 가장 많이 시행되는 반면, 영구적인 결장루 조성술은 에스결장에서 많이 시행됩니다. 이는 대장의 주요 기능이 수분흡수이기 때문에 영구적인 결장루 조성술을 횡행결장이나 상행결장 보다는 에스결장에 시행함으로써 좀 더 굳은 대변을 배출하여 관리하기가 쉽기 때문입니다.
직장암의 수술방법에는 저위전방절제술, 항문을 통한 국소절제술(경항문 국소절제술), 복회음절제술 세 가지가 있습니다. 가장 대표적인 수술방법은 저위전방절제술로서 직장을 절제하고 결장과 하부 직장을 연결하는 방법입니다.
그리고 종양이 항문연으로부터 8cm 이내에 있고 근육층 침범과 림프절 전이가 없으며 종양의 크기가 4cm 이하인 조기 직장암의 경우는 항문을 통하여 국소절제술(경항문 국소절제술)을 실시합니다.
마지막으로 복회음절제술을 시행하기도 하는데, 이 때 영구적인 결장루 조성술이 시행됩니다. 병변이 침범한 결장과 직장, 항문 전체가 다 절제되고 항문이 폐쇄됩니다. 이 술식은 종양이 항문연으로부터 5cm 이내에 위치하여 완전한 종양 제거를 위해서는 항문기능을 보존할 수 없다고 판단될 때 시행합니다.
경항문 국소절제술의 종양표본 저위전방절제술의 도식 복회음절제술의 조직표본
[ 대장암 수술방법의 예 ]
[ 복회음절제술의 도식 ]
항암화학요법
대장암에서 항암화학요법의 역할은 크게 두 가지로 나누어 볼 수 있습니다.
첫 번째 역할은 암을 완전히 절제한 후에 재발 방지를 목적으로 시행하는 항암화학요법입니다.
수술 후 병기가 3기 및 고위험 2기의 경우에 시행하는데, 이들 병기에서는 완치목적의 수술을 시행한 경우라도 20~60%에서 재발이 발생하게 됩니다. 이러한 현상은 방사선학적으로 발견되지 않은 미세한 암세포들이 숨어 있다가 수술 후 성장하여 재발을 일으키는 것입니다. 따라서 잔존 암세포군에 대한 치료를 시행하여 암세포를 제거하면 완치율은 더욱 향상될 수 있을 것이라는 이론적 배경하에서 수술 후 항암화학요법을 시행하게 되었습니다. 5-에프유와 루코보린의 복합요법이 대표적인 치료법으로 일반적으로 6개월간 시행하게 됩니다.
수술 후 항암화학요법을 시행하여 재발율은 40%, 사망률은 30% 줄이는 효과를 보게 됩니다.
두 번째로는 수술을 시행 할 수 없는 전이성 대장암의 치료에 적용되는 항암화학요법으로써 생존기간이 연장되며 생존기간 동안에도 항암화학요법을 받지 않는 경우보다 덜 고통스러운 기간을 보내게 됩니다. 과거 항암화학요법을 시행 할 수 없었던 시대에는 중앙생존기간(100명의 환자들이 생존기간을 나열하였을 때 가운데 50번째 환자의 생존기간)이 6~9개월에 불과하였으나 이리노테칸, 옥살리플라틴 및 젤로다 등의 항암제를 사용함으로써 18개월 이상으로 연장되었습니다.
방사선치료
진행성 직장암에서 수술 전ㆍ후 보조적 치료로 이용됩니다.
방사선치료는 1일 1회씩 주 5회(월~금) 치료를 하며 약 5주 내지 6주간에 걸쳐 시행합니다. 이러한 방사선치료는 주로 항암화학요법과 병행하여 시도되고 있으며 수술만 단독으로 하는 것에 비해 국소 재발율을 유의하게 감소시켜 줍니다.
직장암의 위치나 크기가 항문기능을 보존하기 어려운 경우 수술 전 방사선치료를 통해 종양의 범위를 줄여줌으로써 항문보존이 가능하게 될 때도 있습니다. 대장암 수술 후 일시적으로 설사를 자주 하는 경우가 많으나 대개는 수개월에 걸쳐 적응됨으로써 정상적인 배변이 가능해지며, 영구적 결장루 조성술을 시행할 경우에도 요즘은 수영까지 가능할 정도로 장루 관련 물품들의 품질이 좋아졌습니다.
항암화학요법이나 방사선치료 중에 전신 쇠약감, 구토, 설사 등으로 고생하실 수 있으나 치료를 완료하면 대부분 정상으로 회복됩니다. 방사선치료 중에는 조사되는 골반부에 전반적인 통증이 발생될 수 있으며, 빈번한 배변감을 느낄 수 있습니다. 이런 경우 화장실에 가시는 것은 무방하되 변을 배설하기 위해 무리하게 힘을 주는 것은 삼가는 것이 좋습니다. 치료 중에는 항문주위의 청결이 중요하며 배변 후에는 반드시 좌욕을 권유드립니다.
좌욕시에는 뜨거운 물보다 미지근하거나 차가운 물이 피부에 좋으며 비누는 사용하지 않는 것이 바람직합니다. 비데를 사용하는 것은 무방하되 물이 너무 세차게 나와 피부가 벗겨지는 경우가 없도록 주의해야 합니다. 치료 중 무엇보다 중요한 것은 이러한 부작용을 견딜 수 있도록 충분한 영양섭취를 하는 것입니다. 대장암 수술을 시행한 경우에도 정기적으로 재발 여부를 담당 의사선생님의 의견에 따라 정기적으로 혈액검사, 흉부X선검사, 복부CT, 대장내시경검사 등을 시행해야 합니다. 혹 재발이나 전이가 되는 경우가 있어도 적절한 치료로써 이를 완치할 수도 있습니다. 수술 후 5년 이후까지 재발의 증거가 없으면 완치된 것으로 간주해도 좋습니다. |
