B-세포

항체를 형성하며 항체가 항원에 결합하여 면역반응에 관여합니다.

T-세포

T-세포는 조절기능과 직접적인 세포독성 기능이 있습니다. 조절기능의 T-세포는 협력 T-세포로 B-세포, 자연살해세포 등을 자극합니다. 또한 이들 자극을 억제하는 억제 T-세포가 있다고 생각합니다. 세포독성 기능은 세포독성 T-세포가 관여하며 세균감염된 세포, 암세포, 이식편 조직 및 세포들을 공격합니다.

자연살해세포(Natural killer cell)

특정항원을 인식하지 않으면서도 바이러스에 감염된 세포와 세균, 암세포를 공격합니다.

백혈병은 혈액 또는 골수 속에 종양세포(백혈병 세포)가 출현하는 질병입니다.

백혈병은 경과에 따라 급성백혈병과 만성백혈병으로 구분합니다. 또한 급성백혈병은 백혈병세포의 종류에 따라 급성골수성백혈병(급성비림프구성백혈병)과 급성림프구성백혈병으로 나뉩니다. 급성림프구성백혈병은 림프구계 백혈구가 악성세포로 변하여 골수에서 증식하여 말초 혈액으로 퍼지게 되며 간, 비장, 림프계, 대뇌, 소뇌, 척수 등을 침범하는 질병입니다. 대개 골수나 말초혈액에 림프아세포가 20% 이상 차지하는 경우를 림프구성백혈병으로 정의 합니다.

급성림프구성백혈병은 세포 크기, 핵/세포질 비율, 핵인의 존재 여부 및 수, 핵막의 균질성 등에 따라 L1 ~ L3 아형으로 세분합니다.

[급성림프구성백혈병의 FAB(French - America - British, 1985)분류]

소아에서 주로 발생하며, 미국통계는 연간 10만명당 1.4명이 발생합니다.  환자 나이의 중앙값은 11세이며 남자에서 다소 많이 발생하고 있습니다. 급성백혈병 중 약 3/4은 성인에서 발생하며 한국인의 성인급성백혈병의 80%는 급성골수성백혈병이고, 20%는 급성림프구성백혈병입니다. 2002년 한국 중앙암등록사업본부 보고서에 따르면 조혈계암의 발생빈도는 전체 암 중 2.6%로 8위를 차지하고 있으며 그중 림프구성백혈병은 20%로 나타나고 있습니다. 급성림프구성백혈병은 국내에서 연간 10만 명당 0.97명이 발생합니다.

급성백혈병의 경우 치료하지 않으면 1년 내에 90%가 사망하는 치명적인 질환이지만 적절한 치료를 받으면 수명연장은 물론 상당수의 환자가 완치될 수 있습니다.

대부분은 원인을 모르며 유전적 소인, 바이러스 감염, 방사선조사, 화학약품 등에 대한 직업성 노출과 항암제등 치료약제가 원인이 될 수 있는 것으로 알려지고 있습니다, 이러한 원인들로 인하여 암유전자가 직접 또는 인접부위 유전자들의 변화에 따라 활성화 되면 백혈병이 발생하는 것으로 여겨집니다.

흡연, 유전적 소인, 방사선조사, 화학약품 등에 대한 직업성 노출과 항암제등 치료약제가 원인이 될 수 있는 것으로 알려지고 있습니다.

유전적 소인

▶ 21번 염색체의 삼염색체를 특징으로 하는 다운증후군

▶ 클라인펠터증후군, 파타우증후군

▶ 판코니증후군, 블룸증후군, 혈관확장성 운동실조증

▶ 쌍생아와 형제 등 급성백혈병 환자 가족에서의 발병도 유전적 소인이 급성백혈병의 병인에 관여할 가능성을 시사히고 있습니다

방사선조사  

▶ 원자폭탄이 투하되었던 지역에서의 급성백혈병의 발생빈도가 10~15배 가량 높게 나타났습니다. (일본 히로시마 원폭피해, 러시아 체르노빌 원전 사고의 예)

▶ 강직성 척수염 치료를 위하여 방사선 조사를 받았던 환자들에서도 백혈병 발생률이 5배 가량 증가하였습니다.

화학약품과 그 밖의 직업성 노출

▶ 벤젠은 유전자 손상을 초래하여 백혈병으로 진전될 수 있습니다.

▶ 페인트, 방부제, 담배, 제초제, 살충제, 전자장 노출이 백혈병 발병률을 높이는 것으로 알려져 있습니다

항암제등 치료약제

▶ 항암제, 특히 알킬화제들은 염색체 손상을 일으켜 이차성 백혈병을 일으킬 수 있습니다. (싸이클로포스파마이드, 멜팔란, 부설판, 프로카바진, 에토포사이드,독소루비신 등)

바이러스

EBV(엡스타인-바 바이러스) 나 HTLV-1(인간 T-세포 림프친화성 바이러스 1형)같은 바이러스 감염은 골수세포 내의 염색체에 손상을 주고 면역 체계의 이상을 초래하여 백혈병을 일으킵니다.

대부분은 원인을 모르기 때문에 예방이 어렵습니다. 일부 인과관계가 증명된 경우들은 가능한 원인을 피해야합니다. 다량의 방사선 노출과 벤젠, 담배, 페인트, 제초제 등의 화학물질 노출, 알킬화제, 에토포사이드나 독소루비신 같은 항암제에 노출, 클로람페니콜, 페닐부타존 등의 약제에 노출을 피해야합니다. 또한 가족내 백혈병환자가 있는 경우 유전적 소인인 병인에 관여할 가능성을 시사하므로 주의를 요합니다.

급성백혈병 환자의 증상은 대부분 골수에서 암세포가 자라게 되어 정상 조혈 작용을 억제하여 조혈을 방해하므로 빈혈, 백혈구 감소, 혈소판 감소가 오게 되고, 이로 인한 증상으로 병원을 찾게 됩니다.

초기 증상으로 빈혈로 인한 피로, 쇠약감, 안면 창백이 있고 혈소판 감소로 멍, 코피, 잇몸출혈이 있을 수 있습니다. 또한 면역기능의 저하로 몸살기운, 발열 등의 증상과 식욕부진, 체중감소가 나타납니다.

병이 진행되면서 백혈병세포의 침윤으로 잇몸비대증, 간종대, 비장종대, 림프절 종대 등이 나타나며, 특징적으로 다리, 팔, 허리뼈와 관절에 통증이 있고 중추 신경계에 전이가 된 경우 심한 두통과 구토, 복시가 생깁니다.

신체 검진과 병력을 확인하며(NCI), 혈액검사와 골수검사, 면역표현형검사, 세포유전학검사, 분자생물학검사를 통해 진단합니다.

혈액검사

말초정맥에서 혈액을 채취하여 백혈구, 혈색소, 혈소판 등의 혈액세포 수를 측정하여, 혈액의 이상 유무를 확인합니다.

말초혈액도말검사

말초정맥에서 채취한 혈액 또는 손끝 모세혈을 유리 슬라이드 위에 얇게 펼친 후 염색 및 현미경으로 관찰합니다. 각 혈액세포(백혈구, 적혈구, 혈소판)의 모양과 수의 분포를 파악하여, 백혈병 진단에 사용합니다.

골수검사

혈액검사상 이상이 있는 경우 골수검사를 합니다. 대개는 골수 검사로 확진을 합니다. 골수 검사는 도말검사와 조직검사를 모두 시행하여 진단하게 되며 결과는 2-3일 정도 걸립니다. 그 외에도  골수를 채취하여 면역표현형의 분석, 염색체 검사와 분자유전학적 검사를 아울러 시행하여 진단 및 분류에 활용합니다.

면역표현형검사

백혈병 세포표면에 존재하는 항원의 특성을 분석하여 백혈병아형 분류에 매우 중요한 정보를 제공하며 환자의 예후 판정에 도움을 줍니다.

세포유전학검사

염색체의 구조와 이상을 보기위해 시행하며 진단 및 예후 판정에 도움을 줍니다.

[급성림프구성백혈병에서 흔한 염색체 전좌]   

t=전좌(염색체의 단편이 타 염색체와 재결합한 것) 

예) - t(9;22) = 9번 염색체 일부가 22번 염색체로 옮겨 가서 재배열 되어 그 발현기전에 이상이

                    생긴 경우를 가리킵니다.

     - t(8;14) = 8번 염색체 일부가 14번 염색체로 옮겨 가서 재배열이 되어 그 발현기전에 이상이                      생긴 경우를  가리킵니다.

분자유전학검사

진단 및 분류에 사용되며, 예후의 지표로 삼고 향후 치료의 경과관찰과 미세잔류병의 추적 등에 유용하게 사용하고 있습니다.

뇌척수액 검사

급성림프구성백혈병은 중추신경계(척수와 뇌)로의 침윤을 확인하기 위해 뇌척수액을 채취합니다. 뇌척수액을 현미경 통해 관찰하여 백혈병 세포가 있는지 여부를 조사합니다. 이를 통해 질병의 경과 및 치료 성과와 재발여부를 확인합니다.

급성림프구성백혈병은 따로 병기를 나누지 않고 치료 예후변수에 따라 고위험군, 표준위험군 등으로 구분하고 있습니다. 예후 인자를 나누어서 치료하는 목적은 재발의 가능성이 적은 환자들에게는 독성과 부작용이 적으면서 효과적인 치료를 하여 신경손상이나 지능 장애 등을 방지하고 집중적인 치료를 하기 위함입니다.

급성림프구성백혈병의 치료의 목적은 완전관해, 즉 백혈암세포를 제거하고 골수의 기능회복과 혈액세포의 수적 균형 상태를 이루는 것입니다. 급성림프구성백혈병 환자에서 관해율, 관해유지기간 또는 수명 등에 영향을 주는 인자들은 환자의 연령, 백혈구 수, 관해에 도달하는 기간, 면역표현형, 염색체 소견(필라델피아 염색체 유무) 등이 있습니다.

항암화학요법

항암화학요법은 두 가지 이상의 약물을 혼합하여 쓰며 용량은 개개인에 따라 다릅니다.

급성림프성백혈병에 대한 항암화학요법은 관해유도치료 및 중추신경계 예방치료와 공고치료, 유지치료 같은 관해 후 치료로 나뉩니다.

▶ 관해유도치료

관해유도치료는 혈액과 골수 내에 존재하는 백혈병 세포를 없애는 것을 목적으로 합니다.

관해유도치료는 보통 4~6주 걸리며 대부분의 경우 4주 정도에 관해를 이루게 됩니다. 사용되는 약제로는 빈크리스틴, 스테로이드, 안트라싸이클린을 포함하는 치료가 근간이 되며, 여기에 싸이클로포스파마이드, 씨타라빈과 같은 약제를 포함하여 치료합니다. 완전관해에 도달할 확률은 약 70-90% 정도입니다. 완전관해란 골수검사에서 골수세포 충실도가 20% 이상을 보여주며, 골수아세포가 5% 미만이며,  피의 수치가 정상을 회복하며 4주 이상 지속되는 것을 말합니다.

완전관해가 규명되면 관해 후 치료가 시작됩니다.

▶ 중추신경계 예방치료

완전관해가 확인되면 백혈병 세포의 중추신경계 침범을 방지하기 위해 중추신경계 예방치료가 시행됩니다.

중추신경계는 뇌와 척추를 모두 포함하는 것으로 성인 급성림프구성백혈병 환자에서 진단 당시 중추신경계 백혈병의 발생빈도는 5~10% 정도입니다. 초기 화학요법으로 골수 및 말초 혈액에서 완전관해가 되었다고 해도 중추 신경계는 아직 관해상태가 아닐 가능성이 많습니다. 중추신경계 예방치료를 시행하지 않을 경우 성인 환자 중 약 40%에서 중추 신경계 재발이 일어납니다. 중추신경계는 뇌, 혈관 장벽이 있어 항암제가 잘 가지 않으므로 약제들이 잘 투과하지 못하기 때문에 효과적으로 치료가 되지 않은 부분입니다. 그러므로 경우에 따라서는 뇌척수액에 항암제를 투여하거나 전뇌 방사선조사를 하기도 합니다.

▶ 관해후 치료

완전관해에 도달하면 골수와 혈액중의 백혈구 세포는 거의 사라지게 되지만  1억 개 이상의 잔존 백혈병 세포가 남아 있을 수 있습니다.. 관해 후 치료의 목적은 현미경적으로 발견되지 않은 체내에 남아 있을 암세포를 제거하고 질환의 재발을 막고 장기생존을 위해 관해 후 치료가 지연되지 않고 진행되어야 합니다. 관해 후 치료는 면역 표현형과 위험인자에 근거하여 항암제의 종류와 조혈모세포이식 여부를 결정하게 되며 항암치료를 하는 경우에는 공고요법, 유지요법, 강화요법 등이 있습니다.

- 공고요법: 관해유도치료로 관해가 이루어지면 1~2 회의 공고치료를 하게 됩니다.  공고치료는 잔존하는 백혈병 세포를 제거하여  완치율과 장기생존율을 높일 수 있습니다.

- 강화치료: 유지치료 중  강화치료가 시행될 수 있습니다. 강화치료는 유도치료 때보다 고용량의 항암제를 투여하는 것으로 공고치료에 사용되었던 약제를 병용하여 투여 받게 되며, 강화치료가 끝난 후 계속해서 표준 유지치료를 받게 됩니다.

- 유지요법: 공고치료 후 1년 6개월에서 2년가량 유지치료를 합니다. MTX와 6MP 항암제를 경구로 투여하게 되면 재발이 적어지고 완치율이 높아집니다.

방사선치료

중추신경계 예방과 치료를 하기 위해 사용합니다.

또한 남성의 고환에서 진단 시 고환에 25%까지 백혈병 세포가 침범한 경우에는 고환이 커지거나 아플 수 있습니다. 고환에 침범된 경우에는 정맥 항암제로는 퇴치되지 않기 때문에 외부에서 방사선을 조사하게 됩니다. 그러나 수정능력의 상실 등의 문제로 중추신경계처럼 예방목적의 방사선치료는 시행하지 않으며 고환이 침범된 경우나, 재발이 된 경우에 치료목적으로 방사선치료를 합니다. 일반적으로 1,800~2,400cGy의 방사선을 조사합니다.

또한 조혈모세포이식과정에서 전처치의 일환으로 전신방사선 조사를 실시하는 경우도 있습니다.

조혈모세포이식

조혈모세포이식은 완치를 기대할 수 있는 치료법입니다. 급성림프구성백혈병에 시행되는 조혈모세포이식은 재발의 위험성이 높은 고위험군에서는 1차 관해시에 시행합니다.

고위험군은 나이가 1세 미만, 60세 이상, 염색체 이상〔t(9;22), t(4;11), t(1;19), t(8;14), 저염색체], 진단시에 백혈구 수 100,000/mm³ 이상인 경우, 관해유도에 4~6 주 이상이 소요되는 경우에 해당합니다.

가족 중에 HLA가 맞는 공여자가 없으면 자가이식이나 비혈연간 혹은 제대혈 조혈모세포이식을 시행할 수 있습니다. 성인의 경우 치료성적은 소아보다 낮으며 이유는 소아에 비하여 불량한 예후를 가진 유전적 이상이 많은 것에 일부 기인한다고 생각됩니다. 처음부터 관해가 오지 않는 경우에는 약제를 바꾸어 관해를 유도할 수  있습니다.

최근 필라델피아 염색체 양성[t(9;22)]인 경우가 25% 되며 50세가 넘은 경우에는 그 빈도가 40% 이상까지 증가됩니다. 이런 경우 글리벡을 항암화학요법과 함께 투여하여 이식성적을 높인 연구들이 보고되고 있습니다.

 [새롭게 진단된 급성림프구성백혈병]

항암화학요법의 부작용

항암제는 부작용뿐만 아니라 주요한 장기에 독성과 장애를 일으킬 수 있습니다. 부작용과 독작용은 환자의 약물에 대한 반응에 따라 다양합니다.

▶ 싸이클로포스파마이드의 부작용 ; 골수기능억제, 오심, 구토, 설사, 점막염, 심장독성, 폐렴, 출혈성 방광염

▶ 빈크리스틴의 부작용 ; 신경계말초독성, 변비, 설사, 고혈압, 저혈압, 다뇨, 탈모, 팔다리의 저린감, 골수기능저하

▶ 아드리아마이신(안트라싸이클린 계열)의 부작용 ; 골수기능억제, 오심, 구토, 점막염, 탈모, 식욕부진, 작은 정맥이 주사에 이용될 경우 정맥자극이 나타남

▶ 덱싸메타존(스테로이드 계열)의 부작용 ; 고혈당, 부종, 위장장애, 골다공증, 불면증

▶ 씨타라빈의 부작용; 혈액수치감소(빈혈, 출혈, 호중구 감소), 점막염, 오심, 구토, 간독성, 탈모, 중추신경계이상

▶ 메토트렉세이드(MTX)의 부작용 ;  골수기능억제, 점막염, 설사, 오심, 간독성, 급성폐렴, 발작, 탈모, 신독성, 척수주입시 중추신경계 독성

중추신경계 예방치료 부작용 및 방사선치료의 부작용

▶ 중추신경계 예방치료의 부작용 ; 일시적인 탈모와 전신쇠약감을 가져오며 학습장애를 비롯한 심각한 중추신경계 장애를 유발할 수 있으며, 고용량의 MTX를 같이 투여하는 경우에 수리능력의 감소와 운동기능의 감소가 생길 수 있고 척수 강내 투여 후에 지망막염, 요통, 발열 등의 증상이 나타날 수 있습니다.  또한 어지럽거나 구토, 심한 두통, 경기 등이 있을 수 있으며 수개월이나 수년 뒤에 대뇌백질뇌증(뇌자체가 병변을 일으키는 것) 같은 부작용이 올 수 있습니다.

▶ 골수이식의 부작용 ; 전신방사선조사 후 첫 몇 칠부터 수개월 내에 올수 있는 부작용으로는 오심, 구토, 장염, 점막염, 탈모, 구강건조증, 피곤증 등이 있으며 몇 달 혹은 수 년 후에 올 수 있는 부작용으로는 간질성 폐렴, 갑상선 기능저하 백내장, 불임 등이 올 수 있습니다.

일반적으로 방사선 조사로 인한 부작용들은 방사선 분할조사, 적절한 차폐기술의 도입으로 많이 감소되고 있습니다.

글리벡 치료의 부작용

필라델피아 염색체 〔t(9;22)〕 양성인 환자의 경우 가장 흔한 부작용은 구역, 구토, 체액정체, 설사, 근육경련이  있으나 대부분 경미하거나 보조약제로 조절이 가능합니다. 심각한 부작용으로는 폐렴, 우울증, 경련, 심부전, 혈전증, 색전, 출혈이 있으며 드물게 빈혈, 혈소판감소증을 동반한 골수억제 같은 부작용이 있습니다.

동종조혈모세포이식의 부작용

이식관련 부작용은 다음과 같습니다.  

▶ 이식이후 약30~40일 까지의 부작용( 전처치와 관련된 부작용이 대부분):호중구감소, 혈소판 감소, 점막염, 간정맥 폐쇄증,  박테리아/진균 패혈증, 바이러스 감염

▶ 이식이후 30일~100일까지 생기는 부작용(착상세포가 자리를 잡은 후부터 100여 일 동안):급성이식편대 숙주병, 곰팡이류 감염, CMV 바이러스 폐렴/간염/장염, 아데노바이러스 감염, 생착 거부

▶ 이식이후 100일~3년까지 생길 수 있는 부작용: 만성이식편대 숙주반응, 대상포진, 박테리아 패혈증, 재발/생착거부

급성림프구성백혈병의 재발은 골수, 중추신경계, 고환이나 난소 등에서 일어날 수 있습니다.

관해유도 기간이 4주 이상 길어지거나 필라델피아 염색체 양성의 경우 재발위험이 높습니다. 골수에서의 재발이 중추신경계 재발에 비해 흔하며 고환 및 기타부위의 재발도 드물게 나타납니다. 따라서 각 치료기관에 따라 일정한 간격을 두면서 혈액, 골수 및 뇌척수액 검사를 하여 관해의 유지 혹은 재발여부를 판정해야 합니다.

동종이식이후 또는 화학요법이후에 재발된 경우는 관해, 공고요법 시 쓰지 않았던 약제를 사용해 재관해를 유도하며, 1년 이상 관해상태로 있다가 재발한 경우는 1년을 채 넘기지 못하고 재발한 경우와는 질적으로 다르며, 상대적으로 높은 관해율을 기대할 수 있습니다.