급성골수성 백혈병

급성골수성백혈병의 발생부위

백혈병은 골수에서 발생하며 말초 혈액으로 퍼져 전신으로 가게 됩니다. 경우에 따라서 종양을 형성하는 경우도 있습니다. 골수는 머리뼈, 가슴뼈, 갈비뼈, 허리뼈, 골반뼈 등의 중심 부분에 있는 해면체로써 혈액세포가 생산되고 성숙하는 장소입니다. 골수에서 만들어진 혈액세포는 혈액으로 방출됩니다. 혈액은 혈액세포와 혈장으로 구성되는데 혈액세포에는 적혈구, 백혈구, 그리고 혈소판이 있습니다. 적혈구는 우리 몸에 필요로 하는 산소를 운반하는 기능을 하며, 백혈구는 외부에서 침입한 바이러스나 세균에 대항하여 싸우는 기능을 합니다. 혈소판은 출혈시 혈액이 응고되도록 합니다. 이러한 적혈구, 백혈구, 그리고 혈소판은 모두 골수에서 만들어집니다.

급성골수성백혈병의 정의

백혈병은 혈액 또는 골수 속에 종양세포(백혈병 세포)가 출현하는 질병입니다. 백혈병은 임상소견과 검사소견 그리고 경과에 따라 급성백혈병과 만성백혈병으로 구분합니다. 또한 급성백혈병은 백혈병세포의 종류에 따라 급성골수성백혈병(급성비림프성백혈병)과 급성림프성백혈병으로 나뉩니다. 급성백혈병은 백혈구가 악성세포로 변하여 골수에서 증식하여 말초혈액으로 퍼져 나와 전신에 퍼지게 되며 간, 비장, 림프선 등을 침범하는 질병입니다. 대개 골수나 말초 혈액에 골수아세포가 20% 이상 차지하는 경우를 골수성백혈병으로 정의 합니다. 골수에서 암세포가 자라게 되면 정상 조혈세포를 억제하여 조혈을 방해하므로 빈혈, 백혈구 감소, 혈소판 감소가 오게 되며 이로 인한 증상으로 병원을 찾게 됩니다.

급성골수성백혈병의 종류

급성골수성백혈병은 광학현미경상의 형태학적 소견과 세포화학적 소견에 따라 1985년 개정된 FAB 분류법에 의해 M1 ~ M7의 아형으로 세분합니다. [급성골수성백혈병의 FAB(French - America - British, 1985)분류] M0 급성골수성백혈병 M1 급성골수성백혈병 M2 급성골수성백혈병 M3 급성전골수성백혈병. 심각한 출혈과 DIC(disseminated intravascular coagulation, 파종혈관내응고)가 동반된다. ATRA로 관해 유도 가능 M4 급성골수단핵구성백혈병(M4E : 예후가 M4db 비해 양호하다) M5 급성단핵구성백혈병. 잇몸비대, 피부침윤, 기타 골수외 조직침윤니 흔하다. 관해율이 약간 저조(M5a, M5b) M6 급성저혈구성백혈병 M7 급성거핵구성백혈병. 골수섬유화증 동반, 항암치료반응이 저조

급성골수성백혈병 관련통계

세계적으로는 연간 10만명당 2명~3명이 발생하고 있습니다. 남녀 비는 1.5:1 로 남자에서 많고, 나이가 많을수록 발생이 증가하여 65세 이상은 10만명당 12명 정도로 발생빈도가 높습니다. 급성백혈병 중에서도 급성골수성백혈병의 발생빈도는 급성림프구성백혈병의 2배입니다. 급성백혈병 중 약 3/4은 성인에서 발생하며 한국인의 성인 급성백혈병의 80%는 급성골수성백혈병이고, 20%는 급성림프구성백혈병입니다. 2002년 한국 중앙암등록사업본부 보고서에 따르면 조혈계암의 발생빈도는 전체 암 중 2.6%로 8위를 차지하고 있으며 그중 골수성백혈병은 44.6%로 빈도가 제일 높습니다. 급성백혈병의 경우 치료하지 않으면 1년 내에 90%가 사망하는 치명적인 질환이지만 적절한 치료를 받으면 수명연장은 물론 상당수의 환자가 완치될 수 있습니다.

급성골수성백혈병의 위험요인

흡연, 유전적 소인, 방사선조사, 화학약품 등에 대한 직업성 노출과 항암제등 치료약제가 원인이 될 수 있는 것으로 알려지고 있고, 아동기에 급성림프성백혈병 치료를 받은 경우에도 위험요인이 증가합니다   유전적 소인 ▶ 21번 염색체의 삼염색체를 특징으로 하는 다운증후군 ▶ 클라인펠터증후군, 파타우증후군 ▶ 판코니증후군, 블룸증후군, 혈관확장성 운동실조증 ▶ 쌍생아와 형제 등 급성백혈병환자 가족에서의 발병도 유전적 소인이 급성백혈병의 병인에 관여할 가능성이 있습니다   방사선조사   ▶ 원자폭탄이 투하되었던 지역에서의 급성백혈병의 발생빈도가 10~15배 가량 높게 나타 났습니다. (일본 히로시마 원폭피해, 러시아 체르노빌 원전 사고의 예) ▶ 강직성 척수염 치료를 위하여 방사선 조사를 받았던 환자들에서도 백혈병 발생률이 5배 가량 증가하였습니다.   화학약품과 그 밖의 직업성 노출 ▶ 벤젠은 유전자 손상을 초래하여 급성골수성백혈병으로 진전될 수 있습니다. ▶ 페인트, 방부제, 제초제, 살충제, 전자장 노출이 백혈병 발병률을 높잎니다 ▶ 담배를 피우는 사람이 급성골수성백혈병에 노출될 위험도가 1.4~24배로 나타나고 있습니다.   항암제등 치료약제 ▶ 항암제, 특히 알킬화제들은 염색체 손상을 일으켜 이차성 백혈병을 일으킬 수 있습니다  (사이클로포스파마이드, 멜팔란, 부설판, 프로카바진, 에토포사이드,독소루비신등)

급성골수성백혈병의 예방법

대부분은 원인을 모르기 때문에 예방이 어렵습니다. 일부 인과관계가 증명된 경우들은 가능한 원인을 피해야합니다. 다량의 방사선 노출과 벤젠, 담배, 페인트, 제초제 등의 화학물질 노출, 알킬화제, 에토포사이드나 독소루비신 같은 항암제에 노출, 클로람페니콜, 페닐부타존 등의 약제에 노출을 피해야합니다. 또한 가족 내 백혈병환자가 있는 경우 유전적 소인인 병인에 관여할 가능성을 시사하므로 주의를 요합니다.

급성골수성백혈병의 일반적 증상

급성백혈병 환자의 증상은 대부분 말초혈액의 빈혈, 백혈구수 증가 또는 감소와 혈소판 수의 감소로 기인합니다. 초기 증상으로 빈혈로 인한 피로, 쇠약감, 안면창백이 있고  혈소판 감소로 멍, 코피, 잇몸출혈이 있을 수 있습니다, 또한 면역기능의 저하로 인한 감염으로 발열 등의 증상이 나타나며 식욕부진과 체중감소가 나타납니다. 병이 진행되면서 백혈병세포의 침윤으로 잇몸비대증, 간종대, 비장종대, 림프절 종대 등이 나타날 수 있으며, 월경이상 및 뇌출혈이 생길 수 있습니다.

급성골수성백혈병의 진단방법

신체 검진과 병력을 확인하며, 혈액검사와 골수검사, 면역표현형검사, 세포유전학검사, 분자생물학검사를 통해 진단합니다.   ▶ 혈액검사 말초정맥에서 혈액을 채취하여 백혈구, 혈색소, 혈소판 등의 혈액세포수를 측정하여, 혈액의 이상 유무를 확인합니다.   ▶ 말초혈액도말검사 말초정맥에서 채취한 혈액 또는 손끝 모세혈을 유리 슬라이드 위에 얇게 펼치고 염색 후 현미경으로 관찰합니다. 각 혈액세포(백혈구, 적혈구, 혈소판)의 모양과 수의 분포를 파악하여, 백혈병 진단에 사용합니다.   ▶ 골수검사 기본 혈액검사에서 악성 질환이 의심되면 골수검사를 받을 필요가 있고 골수검사로 확진을 합니다. 골수검사는 도말검사와 조직검사를 모두 시행하여 진단하게 되며 결과는 2-3일 정도 걸립니다. 그 외에도 골수를 채취하여 면역표현형의 분석, 염색체 검사와 분자유전학적 검사를 아울러 시행하여 진단 및 분류에 활용하며, 예후의 지표로 삼고 향후 치료의 경과 관찰과 미세잔류병의 추적 등에 유용하게 사용하고 있습니다.   ▶ 면역표현형검사 백혈병 세포표면에 존재하는 항원의 특성을 분석하고 백혈병아형 분류에 매우 중요한 정보를 제공하며 환자의 예후 판정에 도움을 줍니다.   ▶ 세포유전학검사 염색체의 구조와 이상을 보기 위해 시행하며 진단 및 예후 판정에 도움을 줍니다. 그림설명; 급성골수성백혈병의 골수검사 소견입니다. 대부분의 큰 세포들이 백혈병 세포이며, 세포가 주위 적혈구에 비하여 매우 크며 세포질이 풍부하고 과립들이 보이고 핵 가운데 인이 뚜렷이 보이는 것이 백혈병 세포입니다.

급성골수성백혈병의 진행단계

급성골수성백혈병은 병기를 나누지는 않고 치료 예후 변수에 따라서 고위험군, 중간위험군, 저위험군 등으로 구분하고는 있습니다.     [급성골수성백혈병의 예후변수에 따른 분류] 예후가 좋은군 (저위험군) t(8;21) : 염색체 8번과 21번이 서로 교환한 경우 t(15;17) : 염색체 15번과 17번이 서로 교환한 경우 inv(16) : 염색체 16번이 가운데 축을 중심으로 180도 회전해서 연결된 경우 표준위험군 (중간 위험군) 염색체 분석결과 염색체의 변화가 발견되지 않은 경우 (그러나 분자생물학적으로 분석시 대부분의 염색체가 문제를 보이고 있음) 예후가 나쁜군 (고위험군) - 5 : 5번 염색체가 쌍으로 있지 않고 1개만 존재하는 경우 - 7 : 7번 염색체 1개가 소실된 경우 del(5q)전체 숫자에는 변화가 없으나 5번 염색체의 부분이 소실된 것 이상3q : 3번 염색체의 부분에 변화가 있는 것 복합 염색체 이상(5개 이상의 비정상적인 표현형이 동시에 동반될 때)

급성골수성백혈병의 치료방법

급성골수성백혈병 환자에서는 항암화학요법을 시행하기 전에 심혈관계, 간, 신장의 기능, 동반된 질환 유무, 빈혈 및 혈소판 감소 등 유무, 예후 예측 인자 등을 고려해야 합니다.   항암화학요법 급성골수성백혈병의 항암화학요법은 항암제 2~3가지 약물들을 병용하여 시도하게 됩니다. 급성골수성백혈병 중 전골수성 백혈병은 다른 아형과 달리 관해 유도에 ATRA(비타민 A)와 안트라싸이클린 계열의 항암제를 함께 투여하고 , 1차 관해유도시에 공고요법으로 항암제 치료를 하며 ATRA를 유지요법으로 2년간 투여합니다. 급성골수성백혈병은 관해유도 치료와 관해 후 치료로 나뉩니다. 예후가 좋은 군에서는 1차 관해후에 고용량 씨타라빈 항암제를 포함하는 공고요법을 시행하는 경우  항암화학요법만으로도  60~80%가 완치가 됩니다. 표준 위험군에서는 관해유도치료 및 관해 후 치료를 할 경우 약 40~ 60%까지 완치가 가능합니다. 예후가 나쁜군은 항암화학요법으로 관해 및 공고요법시 10~15% 정도만 완치가 됩니다.   ▶ 관해유도치료 관해유도치료는 혈액과 골수 내에 존재하는 백혈병 세포를 없애는 것을 목적으로 합니다. 관해유도치료는 안트라싸이클린 계열의 약제를 3일간 투여하고 시타라빈을 7일간 투여하는 방법으로 이루어져 있고 완전관해에 도달할 확률은 약 70%정도입니다. 그러나 병의 관해가 이루어지지 않을 경우 재관해 치료를 받아야합니다. 완전관해가 되면 골수검사에서 골수아세포가 5% 미만이며 백혈병으로 인한 증상이 사라지게 됩니다. 완전관해가 규명되면 관해후 치료가 시작됩니다.   ▶ 관해후 치료 완전관해에 도달하면 혈액과 골수가 정상적인 모양과 기능을 되찾게 되나 치료 후 완전관해가 되었더라도 1억 개의 잔존 백혈병 세포가 남아 있을 수 있습니다. 따라서 완전관해에 이른 급성백혈병 환자에서의 재발 방지와 완치를 위한 관해후 치료를 시행해야 합니다. 관해후 치료는 공고요법 또는 강화요법 같은 강력한 치료가 완치율과 장기생존 등을 높일 수 있습니다. 급성골수성백혈병의 1차 관해기에 염색체 소견 등 예후 인자를 고려하여 적절한 관해 후 치료 방법을 선택해야 합니다. 급성전골수성백혈병 (M3)은 다른 아형과 달리 관해 유도치료에 ATRA와 안트라사이클린 계열의 항암제를 함께 투여하고, 1차 관해 유도시에 공고요법으로 항암제 치료를하며 ATRA를 유지요법으로 2년간 투여합니다.   - 공고요법: 관해유도치료와 같거나 다른 약제를 사용하며 관해유도 이후 4~5주가 지나면서 혈액수치가 회복하게 되면 공고요법을 시행합니다. 공고요법의 횟수에 관해서는 아직 표준화가 된 것은 없으나 대부분 3~4번이 적당하다고 보고 있습니다. 공고치료는 환자의 장기생존에 매우 중요하며 재발도 감소시킬 수 있어 치료를 받는 것이 좋습니다. - 강화요법: 공고치료 후에도 잔존할 수 있는 미세 잔류병에 대한 치료 방침으로 관해유도치료 때보다 고용량의 항암제를 사용합니다. 조혈모세포이식은 가장 강력한 관해 후 치료의 방법이라 할 수 있습니다.   방사선치료 방사선치료는 백혈병세포의 국소침윤 또는 중추신경계 침범 때 암세포를 죽이기 위해 시행합니다. 급성골수성백혈병의 진단 시 중추신경계에 백혈병이 침범하는 경우는 약 5~7%가량입니다. 종양을 형성하는 경우에 방사선을 이용하여 치료할 수 있습니다. 조혈모세포이식의 과정에서 방사선치료를 실시하기도 합니다.   조혈모세포이식 조혈모세포이식은 완치를 기대 할 수 있는 치료법입니다. 조혈모세포이식은 관해유도치료 이후 완전관해에 도달한 경우에 관해후 치료의 한 방법으로 시행합니다. 일차 관해 후 동종조혈모세포이식을 바로 시행하는 경우는 위험도에 따라 예후 불량군과  표준군에서 HLA가 맞는 공여자가 형제간이나 타인 간에 있는 경우에 실시합니다. 예후가 좋은 군에서는 1차 관해 후에 고용량 씨타라빈 항암제를 공고요법으로 투여하고, 공고요법 후에 재발하는 경우에 2차 관해유도 후 동종조혈모세포 이식을 시행합니다. 그러나 실제 고용량 씨타라빈 치료가 어려운 경우가 있어 관해 후 치료를 자가조혈모세포 이식으로 대체 하는 경우도 있습니다.      [새로 진단된 급성골수성백혈병의 치료 지침]

급성골수성백혈병 치료의 부작용

항암화학요법의 부작용 항암제는 부작용뿐만 아니라 주요한 장기에 독성과 장애를 일으킬 수 있습니다. 부작용과 독작용은 환자의 약물에 대한 반응에 따라 다양합니다. ▶ 씨타라빈의 부작용 - 혈액수치감소(빈혈, 출혈, 호중구감소), 점막염, 오심, 구토, 간독성, 탈모, 중추신경계 이상, - 씨타라빈 증후군: 발열, 근육통, 골통, 흉통 등- 씨타라빈 투여 6~12시간 후 발현, 스테로이드    투여로 예방, 치료 가능 ▶ ATRA(아트라, 베사노이드)의 부작용 - 백혈구 증가, 오심, 구토, 두통, 현기증, 우울증, 일시적인 간기능의 악화(베사노이드 증후군)  : 열, 호흡곤란, 폐렴 증상, 심부전, 혈압하강(약 투여 2일부터 21일까지 생길 수 있음), 스테로이드로 초기 대응 ▶ 안트라싸이클린(이다루비신,도노루비신)계열 항암제의 부작용 - 오심, 구토, 점막염, 탈모, 심장기능 저하, 골수기능 억제 등 ▶ 비소의 부작용 - 백혈구증다증, 고혈당, 말초신경병증 - 급성전골수성백혈병 분화증후군: 발열, 피부반점, 말초부종 및 폐 음영의 변화, 부종이 나타나는 것-스테로이드로 호전됨.   방사선치료의 부작용 ▶ 골수이식과 관련된 부작용 - 골수이식을 위한 전신방사선조사 후 첫 며칠부터 수개월 내에 올수 있는 부작용으로는 오심, 구토, 장염, 점막염, 탈모, 구강건조증, 피곤증 등이 있으며 몇 달 혹은 수 년 후에 올 수 있는 부작용으로는 간질성 폐렴, 갑상선 기능저하 백내장, 불임 등이 올 수 있습니다. 일반적으로 방사선 조사로 인한 부작용들은 방사선 분할조사, 적절한 차폐기술의 도입으로 많이 감소되고 있습니다.   척수강내 화학요법의 부작용 ▶ 어지러움, 구토, 두통, 경기 등이 있으며 반복적인 척수천자로 인한 지망막염, 요통, 발열 등의 증상이 나타납니다.   조혈모세포이식의 부작용 이식관련 부작용은 다음과 같습니다.   ▶ 이식이후 약30~40일까지의 부작용( 전처치와 관련된 부작용이 대부분) : 호중구감소, 혈소판 감소, 점막염, 간정맥 폐쇄증후군, 박테리아/진균 패혈증, 바이러스 감염 ▶ 이식이후 30일부터 100일까지 생기는 부작용(공여자세포가 자리를 잡은 후부터 100여 일 동안) : 급성이식편대 숙주병, 곰팡이류 감염, CMV 바이러스 폐렴/간염/장염, 아데노바이러스 감염, 생착 거부 ▶ 이식이후 100일부터 3년까지 생길 수 있는 부작용 : 만성이식편대 숙주병, 대상포진, 박테리아 패혈증, 재발/생착거부

급성골수성백혈병의 재발 및 전이

재발 동종조혈모세포이식에서는 10% 전후, 자가조혈모세포 이식에서는 30~40%에서 재발이 됩니다.   재발 후 전이 동종조혈모세포이식 후 재발한 경우 100일 이내에 조기 재발한 경우에는 항암화학요법이 거의 효과가 없으며, 100일 이후에 재발한 경우에 항암화학요법으로 효과를 볼 수는 있으나 장기 생존을 얻기는 어렵습니다. 관해 후 조기 재발시 혹은 초기 치료에 불응인 불응성 백혈병의 경우 재차 관해 유도 항암화학요법치료로 인한 약물 독성으로 장기의 기능 부전이 초래될 가능성이 높아 동종이식을 시행하게 됩니다. 재발로 인해 다시 조혈모세포이식을 한 경우 완치율이 타인 간 이식시 20%, 형제간 이식시 30~40%를 기대할 수 있습니다. 또한 환자의 전신 상태나 장기 기능이 약한 경우에는 미니이식이 시도되기도 하며 공여자 림프구 주입을 통해 환자의 25% 가량에서 재관해 될 수 있습니다. 급성골수성백혈병의 한 형태인 급성전골수성백혈병이 재발하는 경우 항암화학요법과 ATRA 혹은 비소 이후에 관해가 된 상황에서 환자의 조혈모세포를 채칩한 후 자가조혈모세포이식을 하거나 형제간에 HLA가 일치하는 공여자가 있으면 동종조혈모세포이식을 하게 됩니다 따라서 재발이 되어도 좌절하지 않고 치료에 임하는 것이 중요합니다.

급성골수성백혈병의 치료현황

20년 전까지만 해도 급성골수성백혈병의 치료 가능성은 회의적이었습니다. 그러나 치료 방법의 발전으로 항암화학요법 치료 환자의 70~80%에서 완전관해를 유도 할 수 있게 되었습니다. 예후가 좋은 군에서는 1차 관해 후에 고용량 씨타라빈 항암제를 포함하는 공고요법을 시행하는 경우 항암화학요법만으로도  60~80%가 완치가 됩니다. 표준 위험군에서는 관해유도치료 및 관해 후 치료를 할 경우 약 40~ 60%까지 완치가 가능합니다. 예후가 나쁜군은 항암화학요법으로 관해 및 공고요법시 10~15% 정도만 완치가 됩니다. 급성골수성백혈병은 조혈모세포 이식을 통해 완치를 기대할 수 있는 치료법입니다. 동종조혈모세포이식에서 장기생존율 60-70%, 자가조혈모세포 이식에서 50-55%, 항암치료단독은 30-40% 정도로 보고되고 있습니다.